Pflegegrad: Antrag, Geldleistungen, Begutachtung und Einstufung

Viele unserer Kunden stellen uns oftmals die Fragen: “Wo bekomme ich Pflegeleistungen?“, „Ab wann ist man denn pflegebedürftig?“, oder „Wie bekommt man einen Pflegegrad?“.

In diesem Artikel möchten wir deshalb erklären,

• … wie eine Einstufung der Beeinträchtigung bzw. Hilfsbedürftigkeit eines zu pflegenden Menschen ermittelt wird
• … wie daraus der Pflegegrad berechnet wird
• … welche Geldleistungen Sie in den Pflegegraden 1 bis 5 erwarten können und
• … wie Sie den Antrag auf die Pflegegrad-Einstufung stellen

 

1. Pflegegrade 1 bis 5: Die Sach- und Geldleistungen

Ist ein Mensch nicht mehr in der Lage, seinen Alltag ohne fremde Hilfe zu bewältigen, so ist er durch verschiedene Pflege- und Betreuungsleistungen im Gesundheitssystem abgesichert. Diese Leistungen ermöglichen dem Betroffenen, Hilfe zu erhalten. Zum Beispiel in Form von Pflegeleistungen durch einen Pflegedienst wie Serva oder durch Angehörige.

Je höher der “Pflegegrad” des Pflegebedürftigen, desto höher sind auch die Leistungen, die er von der Pflegekasse erhält - und zwar sowohl als Sachleistungen wie auch als Geldleistung (Pflegegeld):

2. Warum ist eine Ein- oder Höherstufung so wichtig

Der Leistungsunterschied zwischen zwei Pflegegraden kann dabei bis zu 8.268,- EUR im Jahr betragen. Aus diesem Grunde ist für viele Betroffene der Antrag auf einen Pflegegrad oder eine Höherstufung im Hinblick auf ihre Versorgungssituation sehr wichtig. Schon aus diesem Grund ist es wichtig, den Pflegegrad richtig zu berechnen.

3. Wann und wie wird der Antrag auf einen Pflegegrad gestellt

Der Antrag auf eine Begutachtung und Einstufung in einen Pflegegrad sollte dann gestellt werden, wenn Anzeichen einer Pflegebedürftigkeit zu erkennen sind. Die Definition der Pflegebedürftigkeit findet sich im Sozialgesetzbuch XI §14 Abs. 1.

Demnach sind Menschen pflegebedürftig, die

• eine geistige, körperliche oder seelische Beeinträchtigung haben
• gewöhnlich und wiederkehrend in den Verrichtungen des täglichen Lebens Hilfe brauchen
• für mindestens sechs Monate Hilfe benötigen
• in erheblichem oder im höheren Maße hilfsbedürftig sind.

Kurz: Wenn ein Mensch nicht mehr in der Lage ist, seinen Alltag ohne fremde Hilfe zu bewältigen, dann sollte eine Pflegegrad-Einstufung beantragt werden.

Eine Höherstufung wird dann beantragt, wenn sich der Zustand des Pflegebedürftigen verschlechtert hat, bzw. sich die Hilfsbedürftigkeit erhöht hat. Jede Begutachtung ist kostenlos – man sollte sich also nicht scheuen, einen Neuantrag oder einen Antrag auf Höherstufung zu stellen. Vorsicht: auch eine Rückstufung in einen niedrigeren Pflegegrad ist möglich.

Den Antrag auf Sach- und Pflegeleistungen sowie Informationen rund um die Antragstellung und Eingruppierung erhält man von der Pflege- bzw. Krankenkasse. Hier wird zunächst von der betroffenen Person oder deren gesetzlichen Vertreter  ein Antrag für eine medizinische Begutachtung durch den MDK gestellt (der MDK ist der medizinische Dienst der Krankenversicherung und der Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung).

4. Vorbereitung auf die Begutachtung

Von der Kontaktaufnahme mit der Kranken- bzw. Pflegekasse bis zur Begutachtung können bis zu 6 Wochen vergehen. Dann kündigt der MDK seinen Hausbesuch in schriftlicher Form an. Darin sind das genaue Datum und der Name der Begutachtungsperson angegeben. In der Regel kommt immer nur eine Person zur Begutachtung.

Im Schreiben ist auch angegeben, welche Unterlagen bereitgehalten werden sollen. Wichtige Unterlagen sind zum Beispiel

• Entlassungsberichte von Kliniken
• Berichte von Fachärzten, ärztliche Berichte und Diagnosen
• Medikamentenplan, sowie
• bereitstehende und  verwendete Hilfsmittel wie Pflegebett oder Rollstuhl.

Falls bereits ein Pflegedienst zu Ihnen kommt,  ist auch die Pflegedokumentation wichtig.

Der Gutachter kann hier unter Anderem herauslesen, inwieweit ein Hilfebedarf in der Vergangenheit notwendig war und ob sich dieser verändert hat.

Im Rahmen der Vorbereitung sollten sie auch nicht vergessen, den Pflegedienst oder eine Bezugsperson über den Termin zu informieren – diese können im Rahmen der Begutachtung eine wertvolle Hilfe sein.

5. Begutachtungsverfahren und Bescheid

Die Dauer der Begutachtung durch den Mitarbeiter des MDK beträgt ca. 2 Stunden.

Wie bereits erwähnt ist es wünschenswert, dass ein Angehöriger, eine Vertrauensperson oder der gesetzliche Vertreter mit anwesend sind. Diese können helfen, dem Begutachter ein ehrliches Bild von der Pflege- und Betreuungssituation zu vermitteln.

Im Rahmen der Begutachtung wird beurteilt, wie selbständig die betroffene Person ist.

Die Bewertung erfolgt durch ein einheitliches, gesetzlich vorgegebenes Punktesystem. Umso schwerwiegender die Beeinträchtigung, umso höher die Punktzahl. Aus dieser Punktebewertung berechnet sich dann der Pflegegrad. Und wie Sie ja wissen: Je höher der Pflegegrad, desto höher der Leistungsanspruch.

Die Prüfpunkte zur Einstufung und Pflegegrad-Berechnung

Die Begutachtung erfolgt grundsätzlich nach sechs Kriterien (auch Module genannt). Diese sind maßgebend, um den Pflegegrad zu berechnen und als pflegebedürftig eingestuft zu werden.

Im Folgenden finden Sie einen kurzen Überblick der Prüfpunkte der sechs Module und zur Berücksichtigung von kognitiven und psychischen Erkrankungen. Klicken Sie zum Lesen auf "Die Prüfpunkte der sechs Module zur Begutachtung".

Jedes Kriterium / jede Kategorie wird mit Punkten bewertet. Die Module sind wie folgt gewichtet:

Die so gewichteten Punktzahlen aus den einzelnen Modulen werden dann addiert und ergeben den Pflegegrad.

 

Pflegegrad 1 bis 5 - Die Einstufung nach Punkten

Einstufung	Beeinträchtigung	Punktzahl
Kein Pflegegrad	Keine Beeinträchtigung	Unter 12,5
Pflegegrad 1	Geringe Beeinträchtigung	12,5 bis 26
Pflegegrad 2	Erhebliche Beeinträchtigung	27 bis 47
Pflegegrad 3	Schwere Beeinträchtigung	47,5 bis 69
Pflegegrad 4	Schwerste Beeinträchtigung	70-89
Pflegegrad 5	Schwerste Beeinträchtigung mit besonderen Anforderungen an die Pflege	90 bis 100

Der  Bescheid über den Erhalt eines Pflegegrades (bzw. die Ablehnung eines solchen) wird an den Betroffenen oder an dessen gesetzlichen Vertreter zugeschickt. In der Regel trifft der Bescheid ca. 2 Wochen nach der Begutachtung ein.

Was viele nicht wissen: Die Pflegeleistungen werden rückwirkend ab Antragstellung geleistet.

Sollte man mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht mit einverstanden sein, so kann innerhalb einer Frist von 4 Wochen Widerspruch eingelegt werden.

Sie haben noch Fragen zum Thema Pflegegrad Antrag? Als ambulanter Pflegedienst stehen wir Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung. Natürlich können Sie sich auch an die für den jeweiligen Pflegebedürftigen zuständige Kranken- bzw. Pflegekasse wenden.

 

 

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